Fragmento de "Historia Clínica" del Dr. Daniel López Rosetti; Capítulo Gral. José de San Martín, Pag. 23, 24, 25, 26, 27, 28 y 29. Editorial Planeta.

REUMA Y GOTA

Aquí nuevamente nos encontramos con un problema en las definiciones médicas. Numerosas biografías de San Martín citan documentación en la que hacen referencia a "ataques de reuma" sufridos al menos en diez oportunidades. En otros documentos se hace referencia a "ataques de gota". Estos dos conceptos merecen ser considerados desde la óptica actual de la patología para interpretar las dolencias de San Martín que, como vemos no fueron pocas. La enfermedad "reuma", aunque la usamos con frecuencia, simplemente no existe.

Sí existen los llamados dolores o síntomas reumáticos, como las dolencias en los huesos y articulaciones, inflamaciones articulares dolorosas, dolores musculares, tendinosos, de ligamentos, etc., que pueden ser agudos o crónicos; también están las llamadas "enfermedades reumáticas". Es decir: si uno va a un consultorio de reumatología, en la sala de espera todos van a tener síntomas similares (reumáticos), pero debido a diferentes enfermedades. Los médicos hablamos de enfermedades cuando tenemos un diagnóstico: en el caso de San Martín, ¿qué habrán querido decir cuando en las crónicas se habla de reuma y gota?
La descripción de la intensa sintomatología reumática deja claramente establecido que presentaba alguna enfermedad reumática por momentos incapacitante. Un fuerte ataque de síntomas reumáticos u osteoarticulares lo padeció el 12 de Febrero de 1817 día en que se libró la batalla de Chacabuco. Allí, el paciente tenía serias dificultades para mantenerse a caballo debido a los dolores osteoarticulares. El General ganó la batalla, lo que le permitió afirmar: "en veinticuatro días hemos hecho la campaña, pasamos las cordilleras más elevadas del globo, concluimos con los tiranos y dimos libertad a Chile". Sin duda, y en virtud de la información disponible los dolores fueron intensos, pero no podemos saber con certeza es la enfermedad que los produjo, es decir, para ser precisos, que enfermedad reumática fue la causante. Cabe aclarar que es numerosa la lista de enfermedades reumáticas. San Martín utilizó los baños termales de Cauquenes, al sur de Chile para encontrar transitorio alivio a sus dolencias osteoarticulares y otro tanto sucede con los ataques de gota. El general Tomás Guido escribe sobre San Martin: "... a más de la molestia casi crónica que diariamente lo mortificaba, sufría de vez en cuando de agudísimos ataques de gota, que entorpeciéndole la articulación de la mano derecha, lo imposibilitaba para el uso de la pluma."

La gota es una de las tantas enfermedades incluidas dentro de las afecciones reumáticas. En ella el paciente tiene en sangre una concentración alta de ácido úrico y éste se deposita en articulaciones, los riñones y en otros órganos. El ataque agudo de gota es típico: se produce una intensa inflamación en el dedo gordo del pie (articulación metatarsofalángica) que, además de doler intensamente, va acompañado de hinchazón o inflamación y de hecho impide caminar al paciente (eventualmente puede afectar también otras articulaciones, como los tobillos o rodillas). Los síntomas en la mano derecha mencionada por Tomás Guido no son comunes en la gota, por lo tanto debemos poner en duda que la descripción hubiera correspondido a un episodio agudo o "ataque de gota". Lo que no cabe duda es que la sintomatología de "tipo reumático" era intensa, ya que le impedía escribir y lo obligaba al paciente a tomar láudano por indicación médica para paliar los intensos dolores. Meses después de la batalla de Chacabuco el mismo Guido escribe: "el estado del Gral. San Martín es de sumo grave y desespero de su vida".

¿SAN MARTÍN ERA DROGADICTO?

Este es un punto por demás interesante. Es aquí donde los historiadores se reparten opiniones respecto a un tema central: ¿era el General San Martín adicto al opio? Es atendible que todo aquel que investigue en la historia de un personaje emita su juicio u opinión en cuanto a, por ejemplo, las posiciones políticas adoptadas y las condiciones y circunstancias históricas donde actuó. Sin embargo el abordaje médico es diferente. En primer lugar, por definición, se trata de una evaluación de la condición de salud y en consecuencia lo único relevante es la consideración de síntomas, síndromes y enfermedades que conocemos con certeza como para formular un diagnóstico. En segundo lugar, la evaluación médica de la condición de salud debería eximir a quien la formule de consideraciones éticas, condiciones políticas o influencias emocionales que inclinen el fiel de la balanza en un sentido o en otro. No concierne aquí si el paciente consumió opio en forma repetida y en consecuencia se presume adicción ni se adoptar intencionalmente la posición contraria: importa la evaluación objetiva de las condiciones clínicas del paciente.
Sabemos al menos dos cosas con certeza. La primera de ellas es que el paciente presentaba dolores reumáticos frecuentes y en ocasiones "ataques" o "crisis" de dolor; asimismo, y como veremos más adelante, padecía intensos dolores gastrointestinales y crisis asmáticas. La segunda es que San Martín consumía opio; entre otras fuentes, el general Mitre afirmó que San Martín "abusaba del opio", aseveración a la que suscribieron el general Guido y el biógrafo chileno Benjamín Vicuña Mackenna -quienes agregaron que el Dr. Juan Isidro Zapata sobremedicaba a San Martín con dicha droga-, y también está documentado que el médico estadounidense Guillermo Colsberry le indicó opio para aliviar sus dolores. Sobre la base de lo antedicho vamos a hablar del opio y de sus efectos como droga.
El opio es una droga analgésica muy potente que se obtiene en forma natural de las cabezas o cápsulas de una planta denominada adormidera o papaver somniferum. El opio contiene varias sustancias psicoactivas entre las cuales se destaca la morfina. En medicina indicamos morfina a los pacientes con dolores intensos de origen oncológico o de otras enfermedades dolorosas crónicas. La morfina es una droga psicoactiva, como la heroína, que de hecho deriva de aquella y que, por lo tanto, produce adicción. ¿Qué se entiende en medicina por adicción? La adicción es un estado psíquico y físico caracterizado por "tolerancia, dependencia y abstinencia". Tolerancia significa que la persona requiere cada vez mayores dosis para obtener los mismos efectos. Dependencia refiere a que el paciente requiere imperiosamente el consumo de droga, "depende de ella". Y por abstinencia se entiende el síndrome producido por la falta del suministro de la droga, caracterizado por ansiedad, nerviosismo, insomnio, temblores, taquicardia y transpiración entre otros padecimientos. La forma en que los médicos de la época administraban la morfina era con el llamado Laudano de Sydenham. Éste fue un famoso médico inglés (1624-1689) que preparó una mezcla de opio, azafrán, canela de Ceilan, clavos de especias y vino de Málaga. El preparado que se administraba por vía oral, se indicaba para el tratamiento de los dolores intensos, del asma y de la diarrea.
Los médicos contamos en la actualidad con un verdadero arsenal terapéutico ya que la farmacología nos brinda un sinnúmero de medicamentos eficaces para infinidad de diagnósticos distintos. Doscientos años atrás las cosas eran bien diferentes. La farmacología se agotaba en pocas sustancias activas derivadas del uso medicinal de las plantas. Por entonces el opio ocupaba un lugar muy importante en la terapéutica, y era indicado como medicamento de elección para dolores intensos, al no existir alternativas al uso del mismo. En el caso de San Martín, además de que existe referencia histórica sobre el hecho de haber recibido opio por prescripción médica, la lógica indica que no existía otra opción terapéutica desde el punto de vista farmacológico. También es de suponer que teniendo disponible el opio, se automedicó. Más arriba se citó que San Martín tomó baños termales en el sur de Chile, ejemplo de que debió haber recurrido a cuanto procedimiento terapéutico estuvo a su alcance, habida cuenta de su sintomatología. Como hemos señalado anteriormente, el opio, bajo la forma de Laudano de Sydenham produce constipación de ahí que se lo usara ante episodios de diarrea intensa para prevenir la deshidratación y la pérdida de sales. Sabemos por las cartas que San Martín enviaba a Manuel Belgrano que ambos padecían de hemorroides, una patología muy molesta. ¡Imaginemos esta dolencia en un militar que combatía a caballo!. Seguramente la utilización del opio reagudizó la sintomatología hemorroidal en varias oportunidades dado que la constipación aumenta esos síntomas.
A esta altura del relato estamos en condiciones de intentar contestar a la pregunta con la que iniciamos este apartado: ¿San Martín era adicto al opio? Para dar una respuesta coherente debemos tener en cuenta los síntomas que produce el opio en tanto droga narcótica y psicoactiva. El opio, y su componente fundamental, la morfina produce adicción. Esta adicción es física y mental ya que el paciente necesita de la droga para calmar ya no solamente el dolor sino sus necesidades psíquicas. Anteriormente echamos un vistazo a los síntomas físicos que producen la adicción a las drogas, veamos ahora los mentales. A continuación vamos a citar un conjunto de síntomas mentales, emocionales y de conducta que en distinta proporción pueden presentarse en la adicción a las drogas: Ansiedad, conducta obsesiva, conducta impulsiva, pérdida de interés, pérdida del sentido de la obligación, pérdida del sentido de responsabilidad, afectación de las relaciones interpersonales, afectación de la comunicación interpersonal, deterioro en la capacidad de trabajo, deterioro en el estado de ánimo, pérdida de la autoestima, pérdida de la iniciativa, egocentrismo, falta de control en la conducta, etcétera.
Si bien es cierto que el paciente recibió opio en la forma farmacéutica de Laudano de Sydenham por indicación médica, también podemos asumir como posible que en ocasiones se automedicó porque los dolores seguramente lo obligaron. Sin embargo, luego de que repasemos los síntomas mentales de una adicción, notaremos que ellos son incompatibles con los antecedentes ocupacionales y laborales del paciente. Militar en actividad, organizó el ejército de los Andes y fue artífice de la independencia de Argentina, Chile y Perú. La capacidad de trabajo, la disciplina, la convicción, la capacidad de decisión, el sentido del deber y el liderazgo demostrado son incompatibles con la adicción a una droga. Si bien por períodos pudo extralimitarse en el uso del opio en forma de láudano de Sydenham, no hay evidencia clínica como para pensar que el paciente era adicto al opio.

SAN MARTÍN Y LA HOMEOPATÍA

En el museo Gral. San Martín de la ciudad de Mendoza, se conserva un botiquín homeopático que Angol Correa le regaló a su amigo José de San Martín. Se trata de un pequeño botiquín transportable donde se encuentran sesenta frascos con medicación homeopática. Entre ellos, glóbulos homeopáticos de belladona, bromiun, ipeca, nux vómica y pulsatila.
En el Museo del General Bartolomé Mitre de la ciudad de Buenos Aires también hay un botiquín homeopático que perteneció a Bartolomé Mitre.
No es una mera coincidencia: por entonces, la homeopatía era una alternativa válida frente a la medicina tradicional en la cual el opio, las sanguijuelas, las sangrías, los eméticos y los purgantes estaban al alcance de los médicos de entonces. Es posible que San Martín haya utilizado opio en tanto medicación homeopática. El tratamiento con opio en preparación homeopática no produce adicción ni efectos adversos. Es probable que el paciente haya utilizado medicación homeopática para sus dolores reumáticos, sus trastornos digestivos, insomnio y para calmar otras dolencias. Esto nos conduce a la formulación de otro interrogante ¿pudo haber sido la terapéutica homeopática efectiva para las múltiples dolencias de San Martín? Intentaremos dar una respuesta.
La homeopatía es una forma de medicina alternativa que entre fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX desarrolló el médico alemán Samuel Hahnemann (1755-1843). El principio de la homeopatía sostiene que un extracto de una sustancia que produce determinados síntomas sirve para tratar o combatir esos mismos síntomas cuando se administra diluida en cantidades mínimas. Dicho de otro modo, si una sustancia determinada produce por ejemplo, ansiedad, una dilución de ella ayudaría a combatir la ansiedad. Es el principio de "similia similibus curantur" que significa que lo "similar cura lo similar".

¿Pudo haber sido la medicación homeopática útil en San Martín? No lo sabemos ya que es una discusión médica en la que faltan pruebas científicas. Una posible respuesta para parte del problema es el llamado efecto placebo. Un placebo es una sustancia que no ejerce ningún efecto farmacológico comprobado (inerte) pero que sin embargo mejora al paciente. La explicación de este efecto placebo es la influencia psicológica o mental que ejerce sobre el paciente. Dicho de otro modo, si el paciente cree que le va a hacer bien, es probable que efectivamente le haga bien. Del mismo modo alguien que cree que lo que toma le puede caer mal, es probable que le caiga mal. Es innegable la influencia de la mente sobre el cuerpo, más aún si se trata de un paciente "psicosomático". San Martín, como veremos más adelante, sufrió de úlcera gastroduodenal. Esta es una afección con un fuerte componente psicosomático, lo que nos lleva a pensar que San Martín era un paciente en el que los aspectos emocionales repercutían e n los físicos. Podemos asumir que la medicación homeopática que San Martin tuvo disponible por obsequio de su amigo Angel Correa- quien a su vez le indicó como usarlos- pudo haber sido efectiva, al menos como efecto placebo.

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